Formulaire d'inscription

Pour les nouveaux : après la saisie, il est impératif de passer au club faire valider cette inscription. Pour les anciens : Vous devez d'abord être connecté au site afin de récupérer les données de l'année précédente.

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N° licence :	Licence COSS Licence Ext
Sexe :	Homme Femme
Prenom :
Nom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Niveau de plongeur :	Inconnu débutant NI N2 N3 N4 DP/P5 MF1/BEES1 MF2/BEES2 Autre
Pratique :	Scaphandre Apnée Nage palmes Handi Enfant Bio./Env. Photo/Vidéo Rando PMT Hockey Orientation Sous-terraine Archéo. Pêche Nage eau vive Tir Sous glace
Initiateur :	Non Oui
Autres diplôme fédéral :
Diplôme de secourisme :	Sans objet RIFAP CFPS Autre - Année :
TIV :	Non Oui
Bio :	Non Oui
Email :
Adresse :	(format : 1,rue chose\|rés. Occitania\|Bat. B Apt. 666)
Code postal :
Ville :
Pays :
Tél. fixe :	(genre 05 61 xx xx xx)
Tél. cellulaire :
Tél. travail :	(facultatif)
Profession :	(facultatif)
Assurance :	Aucune Loisir 1 Loisir 2 Loisir 3 Loisir top 1 Loisir top 2 Loisir top 3 Autre
Personne à prévenir en cas d'accident :
Prenom :
Nom :
Adresse :	(format : 1,rue chose\|rés. Occitania\|Bat. B Apt. 666)
Code postal :
Ville :
Tél. fixe :	(genre 05 61 xx xx xx)
Tél. cellulaire :
Tél. travail :
Formations envisagées (après avis du bureau) :
Plongeur :	Rien N1 N2 N3 N4 Initiateur MF1
Secourisme :	Non Oui
Technicien d'Inspection Visuel (TIV) :	Non Oui
Biologie sous-marine :	Non Oui
Date certificat médical :